Comprendre l’hémophilie

L’hémophilie est une anomalie de la coagulation la plus fréquente. C’est aussi une maladie génétique qui touche 1 enfant sur 5000 naissances, entraînant des hémorragies plus ou moins sévères.

L’anomalie à l’origine de l’hémophilie a pour conséquence une coagulation moins efficace que la normale. Ils peuvent également survenir spontanément, sans aucune blessure ni choc, sous des formes plus graves.

Une maladie plus ou moins grave

Il existe principalement 2 types d’hémophilies : A et B, selon le facteur de la coagulation qui est atteint par la mutation génétique : dans l’hémophilie A (85% des cas) c’est le facteur VIII de la coagulation qui est atteint, dans l’hémophilie B c’est le facteur IX. Ces deux maladies sont identiques sur le plan des symptômes. La gravité de l’hémophilie est variable suivant l’importance du déficit en facteur de la coagulation et son retentissement sur la fonction de coagulation : elle peut être légère, modérée ou sévère.

Si l’hémophilie est légère, le risque d’hémorragie grave est quasiment nul, le seul symptôme étant une augmentation de la durée du saignement lors de blessures importantes ou lors d’opérations chirurgicales.

Si l’hémophilie est modérée, le risque d’hémorragie est moyen : ces saignements peuvent survenir sans aucune blessure. Mais le plus souvent, ils font suite à un acte chirurgical ou dentaire.

Si l’hémophilie est grave, le risque hémorragique est majeur : des saignements peuvent apparaître sans aucune cause. Ils peuvent être superficiels (ecchymoses) et relativement bénins, ou plus graves lorsqu’ils sont profonds (saignement dans les muscles, les articulations : hémarthroses).

Les hommes en ligne de mire

La transmission de cette maladie est dite récessive et liée au sexe, c'est-à-dire que la mutation à l’origine de la maladie est portée par le chromosome X, et qu’il faut que le seul chromosome X présent soit porteur de la maladie pour qu’elle se déclare. En effet un chromosome X sain suffit pour produire assez de facteurs de la coagulation pour compenser la déficience liée à la maladie.
Les hommes possèdent une paire X/Y et les femmes une paire X/X. Ainsi, ce sont les garçons qui sont principalement atteints (car il leur suffit d’un chromosome X muté pour être malades), les femmes étant conductrices de la mutation et généralement ne souffrant d’aucun symptôme.
Dans 30% des cas d’hémophilie, aucun des deux parents n’est atteint (mutation dite « de novo »).

- Si le père est atteint :

Si le père est atteint d’hémophilie (Xhémo / Y) et la mère saine (X / X) :

- dans 50% des cas, leurs fils porteront le Y paternel et un des deux chromosomes X maternel (Y/X): ils ne seront pas malades
- dans 50% des cas, leurs filles porteront le chromosome X paternel malade (Xhémo) et un des deux chromosomes X maternel (Xhémo / X) : elles seront porteuses de la maladies, mais non symptomatiques

- Si la mère est porteuse saine :

Si le père est sain (X / Y) et la mère est porteuse saine de la maladie (Xhémo / X) :

- dans 25% des cas, leurs fils porteront le Y paternel et le X sain maternel (Y / X) : ils seront sains
- dans 25% des cas, leurs fils porteront le Y paternel et le X malade maternel (Y / Xhémo) : ils seront malades
- dans 25% des cas, leurs filles porteront le X sain paternel et le X sain maternel (X/X) : elles seront saines
- dans 25% des cas, leurs filles porteront le X sain paternel et le X malade maternel (X / Xhémo) : elles seront porteuses de la maladies, mais non symptomatiques.

Pour qu’une femme déclare une hémophilie, il faut qu’elle porte deux chromosomes X malades (Xhémo / Xhémo). Pour cela, il faut que son père soit atteint d’hémophilie et que sa mère soit porteuse saine. Ou qu’il se surajoute une mutation de novo. Cette situation restant exceptionnelle, ce sont majoritairement les hommes qui sont atteints.

Dépistage et diagnostic anténatal de l’hémophilie

Les femmes conductrices sont dépistées par un dosage sanguin du facteur VIII et IX de la coagulation qui sont respectivement diminués dans l’hémophilie A et B. Le diagnostic de certitude est effectué sur une étude de l’ADN en recherchant des mutations des gènes concernés.
On  peut effectuer un diagnostic anténatal s’il existe d’autres cas d’hémophilie dans la famille : un prélèvement de sang des villosités choriales est pratiqué à la 10ème semaine d’aménorrhée et permet d’étudier l’ADN du fœtus.

L’importance d’un suivi régulier

Les malades atteints d’hémophilie relativement rare doivent être régulièrement suivis dans un centre régional de traitement de l’hémophilie. En effet, bien que n’entraînant aucune gêne au quotidien (dans les formes légères), le risque hémorragique est réel et un traitement doit donc être mis en place en urgence lors d’une blessure importante.

Un traitement d’abord préventif

Un hémophile doit être suivi dans un centre régional spécialisé, il possède également toujours en sa possession une carte d’hémophile et une carte de groupe sanguin, qui contient des informations cruciales en cas d’urgence.
Les sports violents et les traumatismes sont à éviter. Les injections intramusculaires (certains vaccins) et autres gestes médicaux invasifs, le rasage mécanique et l’utilisation de certains médicaments sont interdits.

Traiter les accidents hémorragiques

En cas d’accident hémorragique (hémarthrose, hématome important,…), un apport de concentrés anti-hémophiliques est effectué en urgence. Il peut s’agir de facteur VIII si c’est une hémophilie A, ou de facteur IX si l’hémophilie est de type B. En cas de saignement dans une articulation, l’hospitalisation est presque toujours nécessaire et l’apport de facteur a lieu pendant 48h (par perfusion).

 En cas d’intervention chirurgicale

Une intervention chirurgicale chez un patient hémophile est possible. Elle se réalise en milieu spécialisé, le patient reçoit des facteurs anti-hémophiliques jusqu’à la cicatrisation complète. La coagulation locale lors de l’intervention est réalisée par des compresses hémostatiques, des colles spéciales et des anti-fibrinolytiques.

Vers un traitement sur la cause ?

Pour l’instant tous les traitements de l’hémophilie agissent sur les conséquences de la maladie, qui est une diminution de certains facteurs de la coagulation. Ces traitements sont dits « symptomatiques ». Dans le futur, avec le développement de techniques de thérapie génique on peut imaginer qu’on pourra réparer les anomalies du code génétique à l’origine de cette affection héréditaire.

L’hémophilie est une maladie rare qui touche principalement les garçons, et entraîne des hémorragies plus ou moins graves. Toute intervention chirurgicale est alors problématique, et toute blessure importante peut devenir gravissime. Il est donc important que les hémophiles connaissent bien leur maladie, les risques et les traitements à mettre en place en situation d’urgence.

Christophe Coste
(Validé par le Dr Frédéric Amarger)