L’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque représente l’évolution à long terme de la plupart des maladies cardiaques. Elle peut être très invalidante, et nécessite une prise en charge lourde, qui peut aller jusqu’à la transplantation cardiaque.

Très fréquente, il s’agit d’une affection touchant près de 1% de la population globale.

Le mécanisme de l’insuffisance cardiaque

Plusieurs mécanismes entrent en jeu dans le développement d’une insuffisance cardiaque.
Des mécanismes spécifiques consistent en une augmentation de pression de remplissage du ventricule gauche, à l’origine d’une hypertrophie du ventricule qui doit compenser la charge plus importante qui lui est imposée. Ceci provoque une dysfonction diastolique, c'est-à-dire un trouble de la relaxation du ventricule gauche, qui gêne le remplissage du ventricule et provoque une augmentation des pressions en amont du cœur.
La surcharge de volume quant à elle entraîne une dilatation du ventricule gauche, à l’origine d’un trouble de la contraction ayant pour conséquence une baisse du débit cardiaque et une augmentation des pressions de remplissage du cœur.
Des mécanismes compensateurs de ces troubles vont alors se mettre en place, qui font appel à des systèmes complexes neuro-hormonaux, et aboutissent à un maintien du débit cardiaque et de la pression artérielle, malgré les troubles de contraction et de relaxation du cœur.
Mais ceci s’effectue au prix d’une augmentation du travail du cœur, qui s’épuise donc plus facilement.

Les causes

On distingue les causes responsables d’insuffisance cardiaque gauche, et celles à l’origine de l’insuffisance cardiaque droite.
Toutes les maladies du cœur peuvent évoluer vers une insuffisance cardiaque gauche. On distingue plus particulièrement :

- l’hypertension artérielle
- les cardiopathies ischémiques : infarctus du myocarde
- les maladies valvulaires : rétrécissement et insuffisance aortique, insuffisance mitrale
- les cardiomyopathies dilatées, pouvant être d’origine infectieuse, ou causées par l’alcool
- les cardiomyopathies hypertrophiques
- les cardiomyopathies congénitales
- les troubles du rythme

En ce qui concerne l’insuffisance cardiaque droite, la première cause est l’insuffisance cardiaque gauche. Viennent ensuite :

- le cœur pulmonaire chronique, consécutif à une embolie pulmonaire, une insuffisance respiratoire restrictive, une hypertension artérielle pulmonaire, une fibrose pulmonaire, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un asthme ancien ou un emphysème
- le cœur pulmonaire aigu, causé par une tamponnade, une embolie pulmonaire, un pneumothorax compressif, un asthme aigu grave
- l’infarctus du myocarde du ventricule droit
- une insuffisance valvulaire des cavités droites du cœur
- une tumeur du ventricule droit

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque gauche ne présente pas les mêmes symptômes que l’insuffisance cardiaque droite. On distingue ainsi :

- une dyspnée (essoufflement) : d’effort, de repos, survenant en position allongée, paroxystique nocturne. La dyspnée est cotée en 4 stades selon la classification de la New York Heart Association (NYHA)
- une tachycardie
- une grande fatigue, en particulier à l’effort, avec altération de l’état général
- une prise de poids avec l’apparition d’oedèmes des membres inférieurs
- des troubles digestifs, un ralentissement psychomoteur, une insuffisance rénale et hépatique

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque droite se fait sur la présence lors de l’examen clinique de « signes droits » :

- tachycardie à l’auscultation cardiaque
- hépatomégalie à la palpation abdominale
- turgescence des veines jugulaires, avec reflux hépato jugulaire (la turgescence des jugulaires s’accentue lorsqu’une pression est exercée sur le foie)
- oedèmes des membres inférieurs, blancs, mous, prenant le godet (la marque du doigt y reste « imprimée »)

L’insuffisance cardiaque globale associe des signes gauches et des signes droits, et est définie comme l’évolution ultime de l’insuffisance cardiaque gauche.

Les examens complémentaires

Des examens complémentaires viennent compléter le bilan cardiaque. On réalise :

- un bilan sanguin complet
- un ECG, montrant des signes en rapport avec la cause initiale de l’insuffisance cardiaque
- une radio de thorax, qui montre une cardiomégalie : augmentation de la taille du cœur
- une échographie-doppler cardiaque trans-thoracique, qui est indispensable au diagnostic et permet de retrouver la cause. Elle permet d’étudier la fonction du cœur, de rechercher les complications éventuelles
- une coronarographie, car l’infarctus ischémique est la 1ère cause d’insuffisance cardiaque
- une holter ECG, un holter tensionnel, des examens de la fonction respiratoire,
- un scanner du thorax, une scintigraphie pulmonaire pour rechercher la cause des signes droits.

Evolution et complications

Lorsque la pathologie à l’origine est traitée, l’insuffisance cardiaque gauche peut être réversible (par exemple pontage en cas de pathologie ischémique).
Dans les autres cas, l’insuffisance cardiaque gauche évolue progressivement, présentant parfois des poussées évolutives, avec une dégradation de la fonction du ventricule gauche, tandis que les symptômes se stabilisent.

Les complications principales sont constituées par les troubles du rythme ventriculaire, qui peuvent conduire au décès par mort subite.
La dégradation de la fonction cardiaque entraîne une baisse du débit sanguin qui peut avoir des effets au niveau cérébral (perte de la mémoire, voire confusion).
L’insuffisance cardiaque globale entraîne une dyspnée très invalidante.
Dans l’insuffisance cardiaque droite, les signes congestifs se majorent, et deviennent résistants au traitement. L’hypertension artérielle primitive est également à l’origine de morts subites.
De façon générale, le pronostic de l’insuffisance cardiaque reste sombre et cela nécessite alors un suivi rapproché et des soins constants.

Le traitement de l’insuffisance cardiaque

Il repose d’abord sur la mise en place de règles hygiéno-diététiques, se basant sur le repos mais aussi l’exercice physique, un régime sans sel, une restriction hydrique, un régime en cas d’obésité…
L’oxygénothérapie s’avère parfois nécessaire, ainsi qu’une anticoagulation dans certains cas.
Le traitement médicamentaux repose sur l’administration d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, de bêta-bloquants, de diurétiques principalement.
Un traitement dit électrique existe, qui consiste en la resynchronisation ventricualire, ou en la pose d’un défibrillateur implantable.
Enfin, dans certains cas on a recours à la transplantation cardiaque.

Elodie Le Royer
(validé par le Dr Frédéric Amarger)