Le coma

Le coma est un état caractérisé par une abolition de la vigilance et de la conscience, les fonctions vitales (respiration, battements du cœur) restant assurées. Il est consécutif à une lésion  cérébrale consécutive à un traumatisme, ou à un dysfonctionnement cérébral diffus dont les causes sont multiples.




Il motive l’appel du 15.

Le coma nécessite une surveillance intense en réanimation, ou une hospitalisation d’urgence en neurochirurgie en cas d’origine traumatique.

Les différentes causes de coma.

Les causes les plus évidentes de coma sont constituées par les traumatismes crâniens. Ils peuvent être à l’origine de lésions cérébrales directement par contusion : le coma est alors immédiat.
Un choc peut également être à l’origine de la constitution d’un hématome extra-dural ou sous-dural. Parfois, le coma ne survient pas de façon immédiate : on parle dans ce cas d’intervalle libre entre le traumatisme et le coma.

Mais un coma peut également être provoqué par des causes toxiques :

- Intoxication médicamenteuse
- Intoxication alcoolique aigue
- Intoxication  au monoxyde de carbone
- Surdose d’héroïne, de morphine (opiacés).

Certaines causes vasculaires sont à l’origine d’un coma brutal, associé à des signes neurologiques :

- Infarctus cérébral
- Thrombophlébite cérébrale
- Hémorragie méningée ou parenchymateuse.

Il existe également de nombreux troubles métaboliques dont l’évolution peut se faire vers l’installation d’un coma :

- Arrêt de l’alimentation en oxygène du cerveau suite à un arrêt cardiaque, un trouble respiratoire
- Coma hypoglycémique
- Encéphalopathie hépatique, respiratoire, de l’insuffisance rénale sévère
- Complications d’un diabète, insuffisance surrénale aigue
- Troubles ioniques
- Hypothermie profonde…

Pensez cet hiver aux intoxications au monoxyde de carbone, CO,  liée à des chauffages défectueux ou vétuste, dans ce cas la première chose à faire et d’ouvrir les fenêtres et appeler le 18. A mettre en gras.

Parfois, des causes infectieuses (méningo-encéphalite, abcès cérébral compressif), tumorales ou une épilepsie peuvent provoquer un coma.

Les différents stades du coma.

La réalisation d’un examen clinique complet et rigoureux (examen de la respiration, examen neurologique, étude des réflexes, examen des yeux…) permet de déterminer la profondeur du coma :
- Le stade 1 correspond au coma vigil. Le sujet est encore + ou – conscient et réagit aux stimulations légères à la douleur, ou auditives, par une réponse articulée ou des grognements
- Le stade 2 est celui du coma réactif : le sujet n’est plus éveillé. Il n’y a plus de réaction aux stimulations auditives, mais la conservation d’un mouvement adapté suite à une stimulation douloureuse.
- Le stade 3 ou coma aréactif : les réactions aux stimulations douloureuses sont inadaptées ou absentes
- Le stade 4 ou coma dépasse, qui correspond à un état de mort cérébrale : la vie est maintenue artificiellement, mais les fonctions vitales ne peuvent plus être assurées par le sujet.

Les médecins préfèrent utiliser une classification plus précise qui est appelé score de Glascow
Cf. : tableau

Ouverture des yeux Spontané 4
Au bruit 3
A la douleur 2
Jamais 1
Réponse verbale  Orientée (obéit à un ordre) 5
Confuse 4
Inappropriée (mots compréhensibles, mais conversation impossible) 3
 Incompréhensible (gémissements, grognements) 2
Aucune 1
Réponse motrice A la parole 6
Orienté (à au moins deux endroits le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur) 5
Evitement(pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l'agression) 4
Flexion - décortication (membre sup. : réponse en flexion lente, membre inf. : extension) 3
Extension décérébration (membre sup; : rotation interne et hyper extension = mouvement d'enroulement, membre inf : extension et flexion plantaire) 2
Rien 1

Le minimum est de 3 soit état de mort apparente, le maximum de 15 chez un adulte sans handicap.
Un score au-dessous de 7 justifie une intubation.

Les traitements du coma.

Appel du 15
Mise en position latérale de sécurité en l’absence de cause traumatique

Dans un premier temps, les traitements visent à assurer la continuité des fonctions vitales et la prévention des complications liées à l’hospitalisation en réanimation :

- Pose d’une voie veineuse assurant les apports hydro-électriques et vitaminiques
- Sonde gastrique avec apports caloriques
- Soins de nursing
- Injection d’anticoagulants
- Mise sous monitoring cardiaque et respiratoire

Le traitement spécifique du coma est ensuite mis en place, selon la cause qui en est à l’origine.

Il est bien sûr possible de sortir d’un coma, mais les séquelles peuvent être plus ou moins importantes selon l’atteinte cérébrale. Elles nécessitent alors une rééducation adaptée, d’ordre physique, intellectuel ou psychologique.

Elodie Le Royer
Validé par le Dr Frédéric Amarger